ワクチン接種予約フォーム

*接種当日の持ち物*

・接種券
・本人確認書類(免許証・保険証・マイナンバーカード等)
・診察券(お持ちの方のみ)
・予診票(必ず事前に記入してお持ちください)


*当日の服装について*

袖をまくって肩を出せる形の半袖や、袖のないノースリーブなど、
肩まで出しやすい服装でお越しください。

*注意*

ご予約時間より15分以上過ぎた場合は自動的にキャンセルさせていただきます。
遅れそうな場合はあらかじめお電話にてご連絡お願いいたします。
また、大雪などの悪天候時により、ワクチンの接種時間が変更となる場合がございます。
予めご了承ください。

 

ファイザー(3・4・5回目)

オミクロン株対応ファイザー社製
(BA-4.5)



《 接種対象者 》

\ 3・4・5回目接種 /

*1回目・2回目接種完了されている方
(他で接種された方、初めてお越しの方も可◎)

*前回の接種より3ヶ月経過している方

*接種券が届いた方

*12歳以上の方


【 12歳〜15歳の方へ 】

混雑を避けるため「12歳〜15歳不可」と書かれた緑色の枠はご予約いただけません。
接種に当たっては保護者の同意(予診票への保護者の署名)と同伴が必要となります。




※重複予約、体調不良以外のキャンセルはお断りいたします。
(重複していた場合、すべての予約をキャンセルさせていただきます)



注‼︎以下にあてはまる方の接種は受け付けておりません。
 かかりつけ医に相談してください。

①基礎疾患があり現在治療、投薬中の方
②予防接種後、重度の副反応を起こしたことがある方。
③薬や食品などでアナフィラキシーを起こしたことがある方
④痙攣の既往のある方
※(高血圧・糖尿病・高脂血症)の方は接種可能です。


《 1月7日(土)10:00 更新 》
※予約枠の更新日時は決まっておりません。
キャンセルなどにより状況は変化していますので、下記のカレンダーでご確認ください。

「予約日時」の選択

12月 2023年1月 2月
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