診察予約フォーム

インフルエンザワクチン

*3歳以上方が対象です。

*初めてお越しの方も受け付けております。

*3歳〜13歳未満の方で2回接種ご希望の方は、2週間後とさせていただきます。
 その際1回目接種時に2回分の料金をお支払いいただきます。

 ⚠️払い戻し等のキャンセル不可
(12月18日・25日のご予約は1回接種のみです)

*13歳以上の方は原則として1回接種とさせていただきます。

*院内の滞在時間を短くするため、事前に予診票のご記入ご持参にご協力お願いいたします。
 予診票はホームページにてダウンロードできます。

*領収書の名前変更(会社名等)がある場合はあらかじめお知らせください。
 変更した場合、お渡しは翌日以降になる可能性がございます。

*新型コロナワクチンの接種日から前後2週間は他のワクチンを接種できませんので、ご予約の際お気をつけください。

*接種間隔の確認のために、コロナウイルスワクチン接種記録書の持参をお願いしています。(接種された方のみ)


*お支払いは現金のみです。

【接種費用】

《3歳以上》
  3,500円 / 1回 
  7,000円 / 2回(3歳〜13歳未満)

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
《市内在住65歳以上の方》
  1,400円 / 1回
(自己申告制となります。返金等は受け付けておりませんのでご了承ください。)


【接種当日の持ち物】

予診票
 (必ず事前に記入してお持ちください。予診票はホームページよりダウンロードできます。)
母子手帳
本人確認書類(診察券・保険証・マイナンバーカード等)
新型コロナウイルスワクチン接種記録書 ※接種された方のみ
 (接種間隔の確認のために新型コロナウイルスワクチン接種記録書のご持参をお願いしています。)
 

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12月 2022年1月 2月
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